Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection

[imipenem]

Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection (START)
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En la carrera todavía no han tenido la oportunidad de leer y analizar a fondo un artículo científico; la idea es que poco a poco, a través de la lectura y el debate, puedan ir puliendo un pensamiento crítico a la hora de analizarlos. La tarea de este artículo es que hagan un análisis de este estudio: pero un análisis priorizando lo que ustedes quieran, dando importancia a lo que ustedes creen que es importante, sin miedo a equivocarse, sin miedo a decir cosas de más o de menos. Quizás entre todos los comentarios coincidimos en algunos puntos y a partir de todas las opiniones, el jueves podemos conducir un debate más enriquecedor.

[sasotnicolas]

Creo que este paper cuenta con un buen numero de pacientes y una distribucion geografica amplia y eso ayuda a que los resultados sean fiables. Por otro lado coincido con la discucion final donde habla de que es dificil poder aplicar los resultados sobre efectos adversos de 3 años de tratamiento en un tratamiento de toda la vida. Tambien se habla de la edad media de la poblacion, que es una poblacion joven y seria mas raro llegar a ver los efectos adversos a nivel cardiovascular. Igualmente creo que el estudio da evidencia de que el inicio temprano del tratamiento antiretroviral mejora la progresion de la enfermedad; pero por las caracteristicas de la poblacion y la duracion del estudio no lo considero muy fiable respecto a la aparicion o no de efectos adversos en los dos grupos de estudio.

[laubaeza]

Creo que el paper tiene bastantes cosas a favor: el numero de pacientes ( 4685) que se sometieron al estudio, la diversidad de paises involucrados y personas de distintas etnias, como asi tambien pacientes infectados por hiv por distinta via.  Hay otros datos que no los considero tan abarcativos, como la edad media de 36 años, y el hecho de haber excluido embarazadas y madres amamantando. Tal como dice el estudio, hay valores bastantes significativos en relacion a la cantidad de eventos severos relacionados con SIDA ( como TBC, Linfoma, Kaposi), en algunos casos los pacientes diferidos triplican o cuatriplican los eventos en relacion a los que inician la terapia de manera inmediata , pero los numeros no son tan significativos para los eventos severos no relacionados con SIDA , o en la cantidad de hospitalizaciones por otra causa ( en estos casos los valores son muy parecidos). Tambien creo que el tiempo para evaluar efectos adversos y mas en una media de edad tan joven deberia haber sido un poco mas prolongado.

[Santi]

Comparto lo que se dijo anteriormente y me gustaría agregar algunos interrogantes más. La RRR del endpoint compuesto es de 56% lo que aparenta prometedora mientras que la RRA (3%)no es tan alta lo que da a lugar a que se considere el inicio de la Tarv tardía en quienes lo prefieran. Aún así el estudio fue interrumpido por los resultados mostrados, entonces tal vez si eran valores significativos después de todo.
Otra cosa para charlar es el aumento significativo de la población factible de recibir tratamiento, cómo impacta eso en Argentina, un país donde afortunadamente el estado provee tratamiento de forma universal.
Por último como otra crítica a la duración del ensayo tampoco queda claro si con el inicio temprano de la terapia existe riesgo considerable de aumento en la resistencia a la misma.

[amparo]

Coincido con lo escrito más arriba. Sobretodo lo dicho, tanto en el paper como acá, que en un estudio de tres años es difícil poder evaluar realmente los efectos adversos de un tratamiento que se supone será para toda la vida.
Por otro lado, cuando veo el cuadro en el que compara los componentes del principal end point, específicamente, en los eventos cardiovasculares, la P es de 0,65 por lo que no sé si se podría tomar individualmente como un dato estadísticamente significativo y creo que es un punto importante cuando hablamos del HIV y su tratamiento ya que ambos alteran la fisiología cardiovascular.
Por último, cuando nombra los end points que utilizaron para el trabajo, personalmente, creo que hay uno muy importante a la hora de decidir cuándo iniciar el tarv y que no lo toman en cuenta y es la tasa de transmisión de los pacientes en los que se decide iniciar el tratamiento inmediatamente en comparación de lo diferidos. No sé si es factible utilizarlo como end point en un trabajo pero creo que es importante para decidir el momento de inicio ya que esto depende principalmente de la CV del paciente y la mediana en este caso era de 12759 copias/ml.

[damiancarradori]

Cuenta con un número de pacientes acorde a la prevalencia de la enfermedad , así como la diversidad de países y la variabilidad étnica.
La edad media de la población es relativamente joven ( 36 años) y estoy de acuerdo con lo que comentó  sobre poder observar los eventos a nivel cardiovascular en esta población.
Absolutamente de acuerdo que por ser una enfermedad que tiene un tratamiento crónico el periodo de observación de 3 años fue corto.

[ailubecerra]

Coincido con los chicos, en que el estudio es confiable y representativo, pero me hubiese gustado que se aclararan más características de la población, por ejemplo como consideraron que los pacientes estaban en “relativo buen estado de salud”. Pensando en los efectos adversos de la terapia, creo que sería importante saber con qué RCV contaban los pacientes antes del inicio y como este se incrementó (o no) y si tuvo incidencia en el end point (esto está atado a lo que ya mencionaron antes, que la media de la población es baja).

[magazzi]

en mi opinion el paper tiene numerosos pros como ya dijeron sobre todo respecto a ser un estudio randomizado, multicentrico y con un n acorde a la prevalencja de la enfermedad. Siendo un estudio de hace algunos años me parecio interesante el hecho del contraste con los otros estudios, que segun el paper, se estaban realizando (o se habian realizado) sobre el tema, donde los que evidenciaban el inicio de tarv con un cd4 >350 ersn estudios observacionales, o los randomizados eran con cd menores a este rango, siendo necesario establecer un poco mas fehacientemente los beneficios del inicio de la terapia tempranamente a pesar de los efectos adversos.
Por otra parte considero, como varios escribieron ya, que hay puntos no tan fuertes en el trabajo, como ser la finalizacion temprana de parte de la poblacion del grupo en diferido que no permite cuantificar del todo el beneficio, el poco tiempo del estudio siendo una enfermedad cronica de por lo general desarrollo progresivo ynlento y requiriendo una terapia de por vida, y la edad media de la poblacion, tambien en relacion a esto ultimo. Y por otra parte coincido con la observacion del riesgo cardiovascular .

[agusantos]

En mi opinión el estudio presenta todas las características para que lo consideremos significativo en cuanto a sus resultados (cantidad de pacientes, randomizado, multicentrico, multiétnico) pero como explicaron mis compañeros en publicaciones anteriores considero que el riesgo cardiovascular es un factor a tener en cuenta, las comorbilidades propias de las zonas más afectadas (África) como ser la falta de educación, la adherencia, el riesgo de transmisión.
También si bien aclara que no hubo alteraciones en cuanto a los efectos adversos de los tres fármacos utilizados para la terapia estaría bueno ver como repercuten estos efectos en los distintos centros (igual creo que esto ya excedería el tema del paper). Saludos, nos vemos el jueves!

[afragilbert]

Como ya escribieron.. me parece un estudio confiable teniendo en cuenta que es randomizado, multicéntrico, multiétnico y con un n de pacientes adecuado con respecto a la prevalencia del VIH. Por otro lado, me llamó la atención que el estudio comience con una combinación de farmacos (tenofovir, emtricitabina, y efavirenz) y no aclare si hubo cambios en el transcurso. Además si bien es una combinación estandar, hay que tener en cuenta que el TARV incluye variados grupos de farmacos y cada uno conlleva distintos efectos adversos; razon por la cual la elección es individualizada. El poco tiempo de estudio (3 años) acorde al tto (toda la vida) sumado a que no se incluyeron otros esquemas (por ej. 2INTI+IP) me parece un punto a recalcar a la hora de tener en cuenta los resultados sobre EA obtenidos. 

[micaelasciacca]

Hola! El paper tiene varios puntos a favor, como son la heterogeneidad de los grupos, las distintas regiones geográficas involucradas y el numero significativo de pacientes que participaron del estudio, así como muchos valores significativos estadísticamente. Si bien considero que fueron bien seleccionados los outcomes primarios, coincido con mis compañeros en que tres años no son suficientes para evaluar los posibles eventos adversos de la terapia, sobre todo de patologías de larga evolución como lo son la enfermedad cardiovascular y el cáncer. Por otro lado, tampoco estoy segura de que las características de los pacientes seleccionados sean extrapolables a la población general, teniendo en cuenta la alta frecuencia de comorbilidades que trae aparejada la población HIV positiva y que, al seleccionar pacientes en buen estado de salud, quedan excluidas del estudio; así mismo las embarazadas o madres lactantes, que ocupan un gran porcentaje real, teniendo en cuenta conductas de riesgo. 
De todas maneras, estoy de acuerdo en que comenzar el TARV en forma temprana es beneficioso, no solo para el paciente en tratamiento, sino también pensándolo como un problema de salud publica y la importancia de disminuir la transmisibilidad. 
Saludos, nos vemos mañana!

[paula]

Hola! Bueno, ya muchos lo dijeron pero creo que hay varios puntos a resaltar. Por un lado, si bien el estudio cumple con las condiciones, no me parecen suficientes 3 anios para evidenciar los efectos adversos, teniendo en cuenta que estos pueden verse a mayor plazo y que estamos hablando de un tratamiento para toda la vida. Tampoco me convence el grupo de gente elegido considerando por ejemplo la exclusion a embarazadas que creo que son un sector importante en el que deberiamos hacer incapie sobre los beneficios de la terapia. Como puntos positivos, me parece util la comparacion con otros estudios, la cantidad de gente elegida y la variabilidad y tambien coincido con las conclusiones que, sin embargo, demuestran firmemente los beneficios del inicio temprano de la terapia contra HIV

[violeta95]

Respecto a las cuestiones que el paper tiene a favor, pienso que el n es acorde a la prevalencia de la infeccion y que los end points son clinicamente relevantes. Tambien encuentro favorable que sea un estudio randomizado y multietnico. Trabaja con Hazard Ratio, lo cual permite evaluar la aparicion de los end points de acuerdo al paso del tiempo, y apreciar de manera mas fina los eventos en relacion al tiempo de seguimiento con o sin TARV. Tambien considero positiva y relevante la distribucion geografica del estudio, y la consideracion diferencial del Hazard Ratio para paises de altos ingresos en contraste con paises de bajos ingresos.
Como han mencionado, encuentro el seguimiento de los pacientes (media de 3 años) demasiado acotado para una buena evaluacion de los riesgos de una terapia que se extiende durante toda la vida. Tambien entiendo que la inclusion unicamente de pacientes en "buen estado de salud" resulta pobremente representativa de la poblacion infectada con VIH, y me surgen dudas respecto a los criterios usados para definir si un paciente se encuentra o no en buen estado de salud. Por ultimo, me gustaria que hubiera informacion respecto a si los farmacos que se administraron inicialmente fueron rotados por otros, en que porcentaje de los pacientes los rotaron y por cuales. Tambien si se hallo una relacion entre farmaco utilizado y end point.
Entiendo que excede al estudio analizar el riesgo de transmision de la infeccion de aquellos pacientes tratados inmediatamente que de aquellos tratados diferidamente, pero me parece positivo que mencione en la discusion la existencia de evidencia de la disminucion del riesgo de transmision de pacientes tratados como argumento para soportar el inicio del TARV a todas las personas con diagnostico de VIH.
Nos vemos mañana!

[diegui]

Buenas noches, yo considero que el paper deja en claro con fundamentos estadísticos lo que todos pensarían acerca de iniciar el tratamiento previo a la aparición de sintomatología al momento del diagnóstico. Recalcando que no hay mayor incidencia de efectos adversos en quienes inician el tratamiento con niveles de linfocitos tcd4 normales y reduciendo las enfermedades asociadas al sida.

[pedroramella]

Coincido con las observaciones hechas en los comentarios anteriores sobre los aspectos positivos del estudio en cuanto a que sea multicentrico, randomizado y lo novedoso del tema para el año en que se realizó. Lo que no termina de convencerme es hasta que punto la selección de pacientes (mayores de 18 sin tratamiento antirretroviral previo ni historia de vih y en “buen estado de salud general” que no esten embarazadas ni en periodo de lactancia) es representativa de la población general que padece vih a la hora de concluir que el inicio inmediato tiene un neto benficio por sobre el diferido en pacientes adultos vih-positivos y en que medida el numero de pacientes en el estudio es representativa de la poblacion infectada siendo esta una enfermedad de muy alta prevalencia a nivel mundial. También estoy de acuerdo con que un estudio de 3 años de duración parece limitado siendo que el tratamiento de estos pacientes es de por vida, pudiendo dejar de lado posibles efectos adversos del esquema terapeutico que pudieran surgir luego de este período de tiempo.